オスラー病・HHTを「単なる鼻血」ではなく、全身性血管疾患として理解するために
初級・中級・上級で学ぶ病態整理
発行：特定非営利活動法人日本オスラー病患者会
理事長 村上 匡寛
はじめに
オスラー病、正式には遺伝性出血性毛細血管拡張症／遺伝性出血性末梢血管拡張症、HHT：Hereditary Hemorrhagic Telangiectasiaは、鼻出血を主症状として受診することが多い疾患です。しかし、その本質は「鼻だけの病気」ではなく、全身の血管形成異常により、鼻腔・口腔・消化管・肺・肝臓・脳・脊髄などに毛細血管拡張や動静脈奇形を生じる全身性血管疾患です。難病情報センターでも、鼻出血、皮膚・粘膜の末梢血管拡張、肺・肝・脳・脊髄などの内臓血管病変、家族歴を特徴とする疾患として整理されています。
本資料は、HHTに詳しくない医師・看護師・薬剤師・救急隊・訪問看護関係者の皆さまに向けて、病態を段階的に理解していただくことを目的としています。
第1部 初級編
まず知っていただきたいHHTの基本
医療現場では、鼻出血だけを見て「一般的な鼻血」と判断されることがあります。しかしHHTでは、鼻粘膜や口腔粘膜に形成された脆弱な異常血管から反復出血するため、通常の鼻出血対応をそのまま適用すると、患者によっては症状悪化、貧血、救急受診、輸血、生活障害につながることがあります。
1. HHTは「鼻血の病気」ではなく「血管の病気」である
HHTのもっとも目立つ症状は反復する鼻出血です。日本の難病情報センターでは、鼻出血は80〜90％の患者にみられると説明されています。
しかし、HHTの本質は、鼻粘膜だけでなく全身に異常血管が形成されることにあります。GeneReviewsでは、HHTは介在する毛細血管を欠いた動静脈奇形、すなわち動脈と静脈が直接つながる血管異常を特徴とする疾患と説明されています。
そのため、医療者がまず理解すべきことは次の一点です。
HHT患者の鼻血は、単なる粘膜損傷ではなく、
鼻腔内に形成された多発性の脆弱な異常血管からの出血である。
この理解がないまま、強い圧迫、乱暴なガーゼ挿入、過度な焼灼、一般鼻血と同じ説明だけで対応すると、患者の不信感だけでなく、実際の出血悪化や受診遅延につながる可能性があります。
2. 代表的な症状
HHTで医療者が見逃してはならない症状は、以下です。
| 症状・病変 | 医療者が見るべきポイント |
|---|---|
| 反復する鼻出血 | 小児期・若年期から繰り返すことが多い。成人後に悪化する例もある |
| 口唇・舌・口腔・指先の赤い斑点 | 毛細血管拡張。診断の重要な手がかり |
| 鉄欠乏性貧血 | 鼻出血・消化管出血の結果として起こる |
| 肺動静脈奇形／肺AVM／PAVM | 脳梗塞、脳膿瘍、低酸素血症のリスク |
| 肝臓血管奇形 | 高拍出性心不全、門脈圧亢進、胆道系障害などに関係 |
| 消化管出血 | 中高年以降に問題化しやすい |
| 脳・脊髄AVM | まれでも重篤な神経合併症の原因 |
HHTでは、皮膚・粘膜の毛細血管拡張、内臓AVM、出血、鉄欠乏性貧血が臨床上の大きな問題となります。血液内科の総説でも、HHTの臨床的帰結として粘膜皮膚毛細血管拡張、AVM、出血、それに伴う鉄欠乏性貧血が整理されています。
3. 医師・看護師・薬剤師が最低限確認すべき質問
HHTを知らない医療者でも、以下の質問をするだけで見逃しを減らせます。
- 子どもの頃から、または若い頃から鼻血を繰り返していませんか。
- 家族にも鼻血が多い人、脳梗塞、脳膿瘍、原因不明の貧血、肺AVM、肝臓病変を指摘された人はいませんか。
- 唇、舌、口腔内、指先に赤い点状の血管病変はありませんか。
- 息切れ、低酸素、脳梗塞歴、脳膿瘍歴、原因不明の感染症はありませんか。
- 鉄剤を長期に必要としていませんか。
- 抗血栓薬、NSAIDs、血管拡張薬、抗菌薬、漢方薬、サプリメントなどの服用後に出血が悪化した経験はありませんか。
薬剤師は特に、**「この薬を飲んでから鼻血や口腔内出血が増えた」**という患者の訴えを軽視しないことが重要です。HHT患者では、出血傾向そのものだけでなく、粘膜血管の脆弱性、貧血、肝臓病変、肺AVM、併用薬の影響が重なって症状が変動することがあります。
第2部 中級編
HHTの病態を臨床現場で理解する
1. 原因遺伝子と血管形成異常
HHTは常染色体優性遺伝の疾患で、主な原因遺伝子としてENG、ACVRL1／ALK1、SMAD4が知られています。難病情報センターでも、ENG異常によるHHT1、ACVRL1異常によるHHT2、SMAD4関連病型が説明されています。
HHTでは、血管内皮細胞の増殖・成熟・修復・安定化に関わるシグナルが乱れます。総説では、HHTは血管新生の異常に関連する遺伝性疾患であり、皮膚粘膜の毛細血管拡張や鼻出血として現れると説明されています。
簡単に言えば、HHTでは以下のようなことが起こります。
血管が作られる過程、修復される過程、成熟して安定する過程に異常があり、
正常な毛細血管網を介さない、脆く破れやすい血管構造が形成される。
2. 毛細血管拡張とAVMの違い
HHTでは、小さな病変として毛細血管拡張 telangiectasia、大きな病変として動静脈奇形 AVMが問題になります。GeneReviewsでは、小さなAVMを毛細血管拡張、大きな病変をAVMとして説明しており、いずれも動脈と静脈の異常な連結という連続した病態として理解できます。
| 病変 | 主な部位 | 問題 |
|---|---|---|
| 毛細血管拡張 | 鼻粘膜、口唇、舌、口腔、皮膚、消化管 | 反復出血、慢性貧血 |
| 肺AVM／PAVM | 肺 | 低酸素、奇異性塞栓、脳梗塞、脳膿瘍 |
| 肝臓血管奇形 | 肝臓 | 高拍出性心不全、門脈圧亢進、胆道障害 |
| 脳・脊髄AVM | 中枢神経 | 出血、けいれん、神経症状 |
このため、HHT患者の診療では、耳鼻科だけでなく、循環器、呼吸器、放射線科、消化器、脳神経外科、血液内科、救急、歯科、薬剤部、看護部が連携する必要があります。
3. HHT鼻出血の特徴
HHTの鼻出血は、一般的な外傷性鼻出血や乾燥による鼻血とは異なります。2025年の総説では、HHTの反復性鼻出血は、鼻粘膜の毛細血管拡張病変の脆弱な血管壁が破綻することにより生じると説明されています。
HHT鼻出血の特徴は以下です。
| 一般的な鼻血 | HHTの鼻出血 |
|---|---|
| 単発・局所的な出血が多い | 多発性病変から反復する |
| 圧迫で止まることが多い | 圧迫で周辺病変が刺激され悪化する患者もいる |
| 出血点が限局しやすい | 出血点が複数・移動性・再発性 |
| 一時的な処置で解決しやすい | 慢性疾患として長期管理が必要 |
| 貧血まで進みにくい | 鉄欠乏性貧血・輸血に至ることがある |
国際HHTガイドラインでは、HHT関連鼻出血に対して、鼻粘膜を湿潤化する局所療法を推奨し、必要に応じてHHTに詳しい耳鼻咽喉科医へ紹介することが推奨されています。
患者会として強調したいのは、HHT鼻出血では**「止める」だけでなく「壊さない」視点が重要**ということです。強い圧迫、粗い挿入、頻回の焼灼などは、短期的には止血に見えても、患者によっては周囲の脆弱血管を刺激し、長期的に悪化を訴える例があります。この点は、患者経験と臨床現場の丁寧な観察を結びつけて検討すべき課題です。
4. 肺AVM／PAVMを見逃してはいけない理由
HHTで特に重要なのが肺動静脈奇形、PAVMです。難病情報センターは、肺動静脈瘻では血栓や細菌が肺のフィルター機能を通過して、脳梗塞、脳膿瘍、心筋梗塞など重大な合併症を起こす可能性があると説明しています。
これは、医療者にとって非常に重要です。
PAVMがある患者では、静脈側に入った細菌や微小血栓が肺で捕捉されず、
直接、脳や全身臓器へ流入する可能性がある。
そのため、HHT患者が発熱、頭痛、神経症状、原因不明の倦怠感、膿瘍、菌血症を疑う症状を呈した場合、単なる風邪や一般感染症だけでなく、PAVMを背景とした感染・塞栓リスクを念頭に置く必要があります。
また、PAVMまたはHHT患者では、歯科処置などに伴う菌血症が脳膿瘍リスクに関係するため、抗菌薬予防投与の重要性が論じられています。British Dental Journalの論文では、PAVM/HHT患者は一般的な感染性心内膜炎予防の議論とは別に、歯科処置前の抗菌薬予防を検討すべき対象として整理されています。
5. 肝臓血管奇形と全身症状
HHT2、特にACVRL1関連病型では、肝臓血管奇形が多いとされています。難病情報センターも、HHT1では肺・脳AVM、HHT2では肝動静脈奇形が多く併発すると説明しています。
肝臓血管奇形は、無症状のことも多い一方で、重症化すると高拍出性心不全、門脈圧亢進、胆道系障害などを引き起こすことがあります。国際HHTガイドラインでは、症候性または合併症を伴う肝臓血管奇形では、合併症の種類に応じた集中的管理が推奨され、高拍出性心不全や肺高血圧を伴う場合はHHT専門施設や循環器・肺高血圧専門診療との共同管理が推奨されています。
看護師・薬剤師にとって重要なのは、肝臓病変を持つHHT患者では、単に「肝機能数値」だけで判断できない場合があることです。肝内シャント、循環動態、貧血、心負荷、感染、薬剤代謝などが複合的に関与することがあります。
第3部 上級編
HHTを「血管内皮シグナル異常」として理解する
1. TGF-β／BMPシグナルと血管内皮
HHTの主な原因遺伝子であるENG、ACVRL1、SMAD4は、血管内皮細胞におけるTGF-β／BMP系シグナルに関与します。日本の脳血管領域資料でも、ENG、ACVRL1、SMAD4はいずれも内皮細胞に発現されるタンパクをコードし、TGF-β系を構成すると説明されています。
このシグナル系の異常により、血管内皮細胞は以下のような影響を受けると考えられます。
| 障害される過程 | 臨床的な結果 |
|---|---|
| 血管新生の制御 | 不安定な新生血管が形成されやすい |
| 血管成熟 | 脆弱で破れやすい血管になる |
| 動脈・静脈の境界形成 | AVM形成に関与 |
| 内皮細胞の修復応答 | 炎症、刺激、外傷後に異常反応が起こりやすい |
| 周皮細胞・平滑筋細胞との相互作用 | 血管壁の支持性が低下しやすい |
したがって、HHTを単なる「出血しやすい体質」と考えるのは不十分です。より正確には、血管形成・血管成熟・血管修復の制御異常を背景とした全身性血管病態として理解すべきです。
2. VEGF、血管新生、薬剤影響
HHTでは、TGF-β／BMP系の異常に加え、VEGFを含む血管新生シグナルの関与も注目されています。血液内科の総説では、HHT患者ではENG、ACVRL1、SMAD4変異に関連し、TGF-βやVEGFの異常が関与すると説明されています。
この観点から、HHT患者では以下のような臨床的配慮が必要です。
- 血管拡張作用を持つ薬剤で出血が悪化する患者がいる可能性
- 抗血小板薬・抗凝固薬使用時には出血リスクと血栓リスクの両方を評価する必要
- NSAIDsなど粘膜障害や出血傾向に関わる薬剤は慎重に確認
- 肝臓病変がある患者では薬剤代謝や循環動態への影響を考慮
- 鼻出血や口腔内出血の悪化を「気のせい」とせず、服薬歴と時系列で確認
ただし、ここで注意すべき点があります。
薬剤とHHT出血悪化の関係は、薬剤ごとにエビデンスの強さが異なります。したがって、患者会としては、患者の実体験を重要な安全性シグナルとして記録しつつ、医療者には薬理作用、病型、肝臓病変、PAVM、併用薬、貧血状態を含めて個別評価していただきたいと考えます。
3. HHT診療における「局所病変」と「全身循環」の接続
HHT診療で難しいのは、患者の訴えが一見ばらばらに見えることです。
- 鼻血が増える
- 口腔内から出血する
- 強い倦怠感がある
- 微熱が続く
- 関節痛・筋肉痛がある
- 息切れがある
- 感染後に出血が悪化する
- 抗菌薬や薬剤変更後に鼻血が増える
- 肝臓病変がある
- PAVMがある
- 貧血がある
一般診療では、これらが別々の症状として扱われがちです。しかしHHTでは、以下のように接続して考える必要があります。
鼻粘膜の脆弱血管
＋ 全身のAVM
＋ PAVMによるフィルター機能低下
＋ 肝内シャント・循環負荷
＋ 慢性貧血
＋ 感染・炎症
＋ 薬剤影響
＝ 個々の患者で複雑な症状変動を起こす
HHT診療では、単一臓器だけで説明できない症状が出ることがあります。その場合、「精神的なもの」「年齢のせい」「一般的な鼻血」と片づける前に、HHTの全身病態を再確認することが重要です。
職種別に見た注意点
医師向け
HHT患者を診察する医師には、以下の視点が求められます。
1. 鼻出血だけで診療を終えない
HHT患者が鼻血で受診した場合でも、確認すべきことは鼻だけではありません。
- Hb、フェリチン、血清鉄、TIBC
- PAVMの有無
- 肝臓血管奇形の有無
- 消化管出血の可能性
- 脳・脊髄AVMの既往
- 家族歴
- 薬剤歴
- 感染症状、発熱、膿瘍、脳膿瘍歴
- 酸素飽和度、息切れ、チアノーゼ
HHTは多臓器疾患であり、国際ガイドラインもHHT関連症状・合併症の管理と予防を目的として作成されています。
2. 専門外でも「HHTを疑う」ことが重要
HHTは希少疾患ですが、一般診療で出会わない疾患ではありません。GeneReviewsでは、HHTは複数のAVMを特徴とし、毛細血管を介さない動静脈の直接交通を生じる疾患とされています。
この理解があれば、耳鼻科、内科、救急、歯科、薬局、訪問看護のどこでも早期発見につながります。
看護師向け
看護師の観察は、HHT患者の安全管理に極めて重要です。
1. 鼻血量だけでなく生活障害を見る
HHT患者は、出血量を正確に表現できないことがあります。看護師は以下を確認してください。
- 夜間に何度も起きていないか
- 寝具や衣類が血液で汚れていないか
- 出血後に動けなくなっていないか
- 立ちくらみ、動悸、息切れがないか
- 鉄剤を飲んでも改善しない倦怠感がないか
- 仕事や外出を控えるほど不安が強くなっていないか
HHTでは慢性出血により鉄欠乏性貧血が起こり、生活の質が大きく低下します。難病情報センターも、鼻出血の程度によって鉄欠乏性貧血を合併することがあると説明しています。
2. 止血時は「強く押さえる」だけでは不十分
HHT患者の鼻粘膜には脆弱な異常血管が多発していることがあります。一般鼻血のように強く圧迫すればよいとは限りません。患者本人が長年の経験から安全な止血方法を持っている場合は、まずその方法を確認してください。
看護現場では、次の姿勢が重要です。
「患者が自分の病気をよく知っている可能性がある」
という前提で、患者の説明を聞く。
これは患者のわがままではなく、希少疾患診療における重要な安全対策です。
薬剤師向け
薬剤師は、HHT患者の出血悪化を早期に発見できる重要な職種です。
1. 服薬後の鼻血・口腔内出血悪化を確認する
HHT患者では、薬剤開始後に鼻血、口腔内出血、消化管出血、倦怠感が変化することがあります。薬剤師は、次のように確認してください。
- この薬を飲み始めてから鼻血の回数は増えましたか。
- 出血時間は長くなりましたか。
- 口の中、舌、歯ぐきから出血しやすくなりましたか。
- 便が黒くなった、貧血が悪化したことはありませんか。
- 抗血栓薬、NSAIDs、サプリメントを併用していませんか。
- 肝臓病変、PAVM、貧血の情報はありますか。
2. 「添付文書にないから関係ない」と切り捨てない
HHTは患者数が少なく、薬剤ごとの出血悪化が大規模試験で整理されていない場合があります。したがって、患者の訴えは安全性情報として扱う必要があります。
薬剤師には、処方医への情報提供として、以下のような記録が求められます。
- 薬剤開始日
- 出血悪化日
- 鼻血回数・出血時間
- Hb、フェリチンの変化
- 併用薬
- 感染・発熱の有無
- 肝臓病変、PAVMの有無
- 中止・変更後の改善の有無
医療者に伝えたい重要メッセージ
1. HHT患者の鼻血は「たかが鼻血」ではない
HHTの鼻出血は、患者の睡眠、就労、外出、社会生活、精神的安定を大きく損ないます。さらに慢性貧血、救急受診、輸血、入院につながることがあります。鼻血だけを見て軽症と判断しないでください。
2. HHTは全身性血管疾患である
鼻腔、口腔、消化管、肺、肝臓、脳、脊髄に病変が生じ得ます。肺AVMでは脳梗塞や脳膿瘍、肝臓血管奇形では高拍出性心不全などが問題になります。
3. 患者の経験は重要な臨床情報である
HHTでは患者自身が長年の出血パターン、薬剤影響、止血方法、悪化因子を把握していることがあります。医療者は患者の訴えを医学的評価の出発点として扱うべきです。
4. 職種間連携が必要である
HHT診療は、耳鼻科だけで完結しません。内科、放射線科、呼吸器、循環器、消化器、脳神経外科、歯科、薬剤師、看護師、救急、訪問看護が連携して初めて安全性が高まります。
5. 初期対応の誤りが患者の不信と重症化を招く
「普通の鼻血です」「強く押さえてください」「気にしすぎです」といった説明は、HHT患者にとって危険な場合があります。少なくとも、HHTでは一般鼻血と病態が異なることを理解してください。
まとめ
オスラー病・HHTは、見た目には鼻血や赤い斑点として現れることが多い疾患です。しかし、その背景には、遺伝子異常に基づく血管形成異常、毛細血管拡張、AVM、全身性シャント、慢性出血、貧血、感染・塞栓リスク、薬剤影響が複雑に関与しています。
医療者にお願いしたいことは、決して難しいことではありません。
HHT患者の鼻血を、
「単なる鼻血」として扱わないでください。それは、全身性血管疾患の一部として現れている、
重要な臨床サインです。
特定非営利活動法人日本オスラー病患者会は、医療者の皆さまと対立するためではなく、患者の命と生活を守るために、患者経験と医学的知見をつなぐ活動を続けています。HHTを知らない医療者にも理解していただけるよう、今後も啓発、情報提供、患者実態調査、医療連携を進めてまいります。
特定非営利活動法人日本オスラー病患者会
理事長 村上 匡寛
参考文献・参考情報
本冊子は、以下の公的情報、国際ガイドライン、医学文献等を参考に、医療者向け啓発資料として作成しました。
難病情報センター「オスラー病（指定難病227）」一般利用者向け解説
難病情報センター「オスラー病（指定難病227）」医療従事者向け診断・治療指針
難病情報センター「オスラー病（指定難病227）FAQ」
Second International Guidelines for the Diagnosis and Management of Hereditary Hemorrhagic Telangiectasia, Annals of Internal Medicine, 2020
CureHHT “HHT International Guidelines for Patient Care”
CureHHT “Epistaxis / Nosebleed Management Guidelines”
GeneReviews / NCBI Bookshelf “Hereditary Hemorrhagic Telangiectasia”
GeneReviews日本語版「遺伝性出血性末梢血管拡張症」
MedlinePlus Genetics “Hereditary Hemorrhagic Telangiectasia”
Sautter NB. “Treatment of Hereditary Hemorrhagic Telangiectasia–Related Epistaxis”
本冊子は、診断率１０％非常に低いHHTに対して、医療者への啓発および患者支援を目的として、国内外の公的情報・国際ガイドライン・医学文献を参考に作成したものです。個々の患者の診断・治療方針は、主治医および専門医療機関において、患者の病状、合併症、薬剤歴、検査結果を踏まえて判断される必要があります。
なお、本冊子には、特定非営利活動法人日本オスラー病患者会に寄せられた患者経験・相談事例を踏まえた注意喚起も含まれます。
これらは診療現場での観察、問診、薬剤影響評価、止血対応の改善に資す
